【关键词】   脑梗死；急性进展性；硫酸氢氯吡格雷；低分子肝素钠?

  缺血性脑血管疾病占所有脑血管疾病70%～85%，致残和致死率均较高,溶栓治疗已被认为最有效的方法，对于起病6h以上，病灶仍继续发展的进展性缺血脑卒中目前仍是一个棘手问题，尚没有较为有效的治疗手段。我院于2007-06～2009-06采用硫酸氢氯吡格雷与低分子肝素钠联合治疗急性进展性脑梗死取得了一定效果，现作报道如下。

1 资料与方法?

1.1 对象

1.1.1 病例入选标准：①符合全国第4届脑血管病学术会议制定的缺血性脑血管病诊断标准^[1]；②头颅CT或MRI排除有脑出血；③发病时间在6～48h，病情呈进行性加重；④发病年龄<80岁。?

1.1.2 排除标准：①昏迷患者或大范围脑梗死者；②近期有消化道出血或其他系统出血倾向者；③血小板数目＜80万/mm³；④严重全身性疾病；⑤严重高血压患者，收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg。⑥有心瓣膜病患者。?

1.2 研究方法 符合入选条件随机分成2组，2组间发病时间、年龄、伴发疾病、既往史、神经功能缺损程度无显著性差异(P>0.05)。治疗组45例，男27例，女18例，年龄45～78例，平均61.3岁，采用硫酸氢氯吡格雷（玻立维，由杭州赛诺菲民生制药有限公司生产）75mg， 1次/d，低分子肝素钠（由杭州九源基因工程有限公司生产）0.5ml腹部皮下注射，2次/d，治疗10d，其他除不用肠溶阿司匹林外，余治疗同对照组；对照组45例，男30岁，女15例，年龄48～79岁，平均65.1岁，肠溶阿司匹林100mg，1次/d，血栓通300mg+NS250ml静滴，1次/d，共10d，2组在以上治疗10d后，均按缺血性脑卒中的常规治疗进行。治疗期间2组根据基础疾病，酌情给予降压、调控血糖、脱水、神经营养药等治疗。?

1.3 实验室检查 治疗前后查血、尿、粪常规，肝、肾功能，血脂、血糖、心电图及凝血功能。?

1.4 疗效判定标准 3周后根据全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者神经功能缺损评分标准^[2]，将2组病人进行疗效评定。治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理，病残程度为0级；显效：主要症状与体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度1~3级：好转：症状与体征明显好转，功能缺损评减少8～20分；无效：指用药前后无明显好转，功能评分减少不足8分或增加者；死亡。

2 结果?

2.1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 见表1。由表1可见，治疗组在治疗过程中神经功能评分较对照组明显降低(P<0.01)。

组别    n   治疗前           治疗后

治疗组 45 15.48±6.12 17.25±7.68^★ 10.27±7.57^★

 ^★治疗组与对照组比较，P<0.01。

2.2 临床疗效比较 见表2。由表2可见：治疗组显效率(基本痊愈+显著进步)71.1%、总

有效率(基本治愈+显著进步+进步)91.1%，明显优于抗凝组显效率35.6%、总有效率71.1%(P<0.01)。?

表2 2组治疗28d后疗效比较 (例) ?

治疗组  45 15     17   9     4    0       91.1^▲

 ?▲治疗组与对照组比较，P<0.05

2.3 实验室指标 见表3。由表3所见，抗凝组能降低纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率(P<0.05)，对照组虽有一定的降低，但与治疗前比较无明显差异(P>0.05)。

组别   时间   纤维蛋白原  血浆黏度   血小板聚集率

治疗组 治疗前 3.58±0.71   1.54±0.35  70.55±21.44

治疗后 2.91±0.65^*  1.33±0.40^*  50.32±22.70^*

对照组 治疗前 3.77±0.49   1.53±0.43  67.43±22.02

 ^*P<0.05，??**?P>0.05

2.4 不良反应 所有病例均完成实验，治疗组除有4例患者出现注射部位局皮下淤斑，均未见其他明显不良反应。

3 论讨 ?

     进展性缺血性脑卒中是动脉粥样硬化性脑梗死典型起病方式之一。患者发病后神经功能缺损症状在48h逐渐进展或呈阶梯式加重，即开始时只表现闭塞血管内部的部分症状，其后趋于完全，其特点是可以双向发展^[3]。急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围缺血半暗带组成。缺血半暗带内有侧支循环存在，有大量可存活的神经元，如果血液恢复，损伤仍为可逆。进展性脑卒中发病初闭塞不完全，只表现部分症状，随着闭塞进一步发展，破坏了缺血半暗带的侧支循环，使闭塞脑动脉范围扩大，存活于半暗带内的神经元坏死，则症状即呈阶梯式加重。

    低分子肝素抗Ⅹa、抗Ⅱa，较普通肝素不良反应少,能预防溶栓后再梗死。低分子肝素具有下列特点^[4]：(1)抗因子Xa活性强,而抗凝血酶活性差，出血不良反应小；(2)并有促进纤溶作用，还可以促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂，抗栓作用强；(3)增加血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能，不影响血小板数量和功能，且不良反应小，但在应用时需监测凝血指标,防止出血。硫酸氢氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，通过选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。 除ADP外，硫酸氢氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集^[5]。 硫酸氢氯吡格雷通过不可逆修饰血小板ADP受体起作用，暴露于硫酸氢氯吡格雷的血小板的寿命受到影响，而血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新有关。?

    从本研究观察到硫酸氢氯吡格雷与低分子肝素钠联合治疗急性进展性脑梗死，其近期显效率和总有效率均明显高于对照组。此两药联用可作用不同环节，既提高疗效又不增加危险性，适用于病程稍长及症状较轻病例，硫酸氢氯吡格雷是目前较新型的抗小板聚集药较物，根据其作用机制，其抗小板聚集效果高于阿司匹林，使用方便，安全。硫酸氢氯吡格雷和低分子肝素钠在治疗急性进展脑梗死具有协同作用，从多环节作用血栓，可阻止血栓进展及降低再梗死发生率，同时又不会引发脑出血等不良反应，疗效显著，适用范围广，安全可靠，值得在临床推广使用。?

参考文献

[1] 中华神经科学会，中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志, 1996, 29(6): 379.

[2] 中华神经科学会，中华神经外科学会. 脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)[J]. 中华神经科杂志, 1996, 29(6):381-383.

[3] 台立稳,王彦霞,薛新平,等.静注尿激酶和肝素联合治疗急性脑梗死[J] . 脑与神经疾病杂志,1997，5(2)：75-77.

[4] 李永秋. 急性缺血性卒中溶栓治疗进展[J]. 国外医学·脑血管病分册,1996，4 (1)：29.

[5] 倪唤春,范维琥.抗血小板新药——氯吡格雷[J]. 中国新药杂志,2001,18(12):888-891.