【关键词】　脑瘫；选择性脊神经后根切断术；护理

脑瘫是幼儿残疾病中最严重病因之一，占新生儿的2‰～5‰，由于环境污染、高龄产妇增多等原因，脑瘫的发病率呈现上升趋势。脑性瘫痪又称脑性麻痹，是常见最典型的类型，其比例高达75%，主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪，患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态，肌张力明显增高、腱反射亢进，常伴有语言及智能障碍。多在婴幼儿期发病，是造成小儿残疾最多的疾病之一。目前我们将传统医学与现代医学相结合，运用SPR术式进行此类脑瘫的手术治疗，在脑瘫康复治疗方面获突破性进展，康复率已达80%以上。因此，小儿脑瘫的手术治疗是一个重要环节。脑瘫手术患者年龄小，心理承受力差，依赖性大，配合意识低，且选择性脊神经后根切断术(SPR)手术部位准确，操作精细，通过多导联电生理技术进行术中监测，决定脊髓神经后根的切除比例，使切除感觉神经的范围和比例更科学更客观。全面调整患者的肌肉张力，使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。手术操作精细，即腰骶段手术切除L2～S1棘突及椎板显露硬膜，切开硬膜后用电刺激法选择切断部分脊神经后根来解除下肢痉挛^[1]，手术风险、难度大，所以手术配合难度也相应增加。我院从2007－01—2011－05共配合SPR手术治疗脑瘫患儿32例，取得了一定经验。现将手术过程报告如下。

1　临床资料

 患儿32例，年龄3～13岁。患儿肢体均呈屈髋、屈膝、屈踝状，足呈马蹄内翻畸形，站立时足跟不能着地，行走时呈剪刀步态。手术均在气管内插管麻醉下进行。

2　术前准备

2．1　患儿准备　长期患病致患儿心理异常并存心理疾病．如孤僻、自闭、任性等。由于智力障碍导致患儿难以配合治疗，故需对其家人及陪护进行指导并对患儿进行必要的安慰和心理治疗，以使其适应环境变化并有利于减少紧张情绪，以避免围术期激惹症状发生。做好术前访视，提前与患儿沟通，向患儿及家属简单讲解手术方法及注意事项，减轻患儿恐惧心理及家属不安情绪，使其积极配合手术。

2．2　器械准备除常规物品外还应备一次性骨蜡，套管针、明胶海绵及脑棉，椎板拉钩、方头及尖头咬骨钳，神经剥离子以及细、钩头弯度小的显微神经拉钩，显微脊神经剪刀等。

2．3　仪器准备　吸引器、双极电刀、单极电刀、多功能神经肌内刺激器，笔式神经肌肉刺激器。在使用前用生理盐水将消毒液冲洗干净，并用无菌纱布擦拭干净，操作时注意保护笔头勿折弯，而影响神经刺激效果。

2．4　物品准备　软枕3个、药束带、小型头圈、中单及治疗巾数块。

3　术中配合

3．1　巡回护士配合

3．1.1　术前护理：患儿由于手术离开父母极易哭闹，父母也表现出高度焦虑、紧张。巡回护士首先安慰患儿父母让其在指定位置等候，因患儿肢体部分畸形，抱患儿入室或平车推入。对于哭闹不止、不愿离开父母的患儿，可遵医嘱小剂量氯胺酮肌内注射，使其情绪平稳后抱入手术室。但整个过程巡回护士不能离开患儿，严密观察患儿的生命体征，防止发生意外。

3．1.2　建立静脉通道：在患儿上肢建立外周静脉通道，因脑瘫患者肢体畸形下肢较上肢严重，且术中采用神经刺激器来刺激、选择神经，观察其所支配的肌肉活动情况，所以静脉通路一般要求建立在上肢。同时也方便术中麻醉管理。

3．1.3　体位：手术为俯卧位。手术床上中单要清洁、平整、干燥。搬动患儿时麻醉师站在头部，负责观察患者情况，保护气管插管，托扶头颈部，搬动患儿时步调一致，将患儿脊柱在同一纵轴位转动。大单将三圆形软枕卷成管状，折成三角形，尖角朝上置于手术床上，患儿俯卧(使患儿髂棘处卧于三角形底部横枕上)胸腹部悬空以保持呼吸通畅，膝关节处垫以海绵软枕，大腿与背部呈20°，双小腿上翘与大腿呈30°～35°，双小腿悬空避免脚趾受压，约束带固定下肢，头转向一侧，垫一头圈，两臂自然弯曲置头旁托手架上或固定于身体两侧，约束带固定，使其处于功能状态，确保手术患儿安全。摆放好体位，患者身上盖手术巾，保暖并注意防止皮肤与金属接触^[2]。

3．1.4　术中配合：根据医嘱调节输液流量，20～30滴/min，严格控制入液量。认真执行口头医嘱，严密观察患儿生命体征变化，密切观察手术进程。根据手术要求调节吸引器、双极电刀、单极电刀、神经肌肉刺激器的输出参数，并在术中及时准确地调节、报告神经肌肉刺激器的输出参数，为术者选择、分离神经提供依据。

3．2　器械护士配合

3．2.1　器械台准备：备无菌器械台，包括手术单手术巾及手术器械。与巡回护士常规清点手术器械及敷料，由于术中要根据手术的要求改变脑棉的形状，所以特别注意脑棉的清点，并记录。

3．2.2　仪器的连接：消毒铺巾后，分别将吸引器固定于手术部位的上方，单、双极电刀及笔式神经肌肉刺激器头固定于手术部位下方。

3．2.3　术中配合：掌握手术步骤，准确无误地传递手术器械。选择神经时，首先给予标志线双侧悬吊硬膜，打开硬膜后递术者显微神经拉钩，分离神经根，笔式神经肌肉刺激器，用无损伤电流刺激来鉴别运动和感觉神经根，以显微神经剪刀选择性切断相应后根神经。完成后，检查手术整体效果。

4　结果

32例脑瘫患儿，由于采用了针对性、完整性、全程性的手术护理配合，取得了满意效果。平均手术时间为1 h，术中出血量均少于30 mL。术后随访手术效果满意率达90%以上，患儿及家属满意率达95%以上。

5　体会

脑瘫手术与其他脑科手术相比，最大的不同是手术对象大部分为幼儿，家庭中的独生子女，患儿父母抱有无奈、愧疚的心理，而患儿也产生了依赖、逃避的心理，这就造成了患儿心理、身体接受能力差，同时患儿又伴有不同程度的肢体上的痉挛，给手术增加了难度。因此，术前的健康教育是必不可少的，良好的术前教育即增加了护患之间的了解，又能够减轻患儿父母的心理负担。

痉挛性脑瘫患儿发病特点要求手术室护士必须掌握本病的病理特点及治疗原理和方法，熟悉手术流程，密切与医生配合，准确无误地传递器械，以缩短手术时问，减轻患儿痛苦，提高手术质量，保证手术的顺利完成。

6　参考文献

[1]　王正雷，姜洪和，包双清，等．胸腰段脊神经后根选择性切断术治疗脑瘫下肢痉挛[J]．中华显微外科杂志，1999，22(1)：71.

[2]　符利君，吴怀兰，张南南，等．显微神经外科手术中特殊体位的安置及护理[J]．中华护理杂志，2005，40(6)：469－470.