摘要 目的：观察伊曲康唑联合自体血清及那他霉素综合性治疗真菌性角膜溃疡的临床效果。方法：对62例真菌性角膜溃疡患者应用伊曲康唑、自体血清，角膜局部清创及碘酊烧灼，那他霉素滴眼液点眼，观察综合用药的疗效。结果：48例8～45天内愈合，9例好转，5例未愈。结论：自体血清和伊曲康唑及那他霉素综合治疗真菌性角膜溃疡疗效显著。
关键词 自体血清 伊曲康唑 那他霉素 角膜溃疡 真菌性
为了有效地控制真菌感染，2009～2011年收治真菌性角膜溃疡患者58例，在局部清创后碘酊烧灼，自体血清联合伊曲康唑及那他霉素综合性治疗真菌性角膜溃疡，取得了较好的效果，现报告如下。
资料与方法
2009～2011年收治真菌性角膜溃疡患者58例(58眼)，其中男32例，女30例，年龄17～65岁，平均36岁。右眼38例，左眼24例，均为农民，有眼部农作物及植物外伤史。经溃疡面刮片于显微镜下找到真菌菌丝而确诊为真菌性角膜溃疡，病史3～30天。
临床分型：①轻型：角膜溃疡面积<3mm，深约<1/3角膜厚度，部分角膜水肿，前房无积脓，虹膜均可见15例;②中型：角膜溃疡面积3～6mm，深达1/3～2/3角膜厚度，角膜水肿范围较大，前房积脓，可见大部分虹膜31例;③重型：角膜溃疡面积>6mm，深约2/3角膜厚度，整个角膜混浊，水肿，前房可见渗出，积脓，虹膜及后部结构窥视不清16例。
治疗方法：①5%那他霉素滴眼液最初用药时每小时1次滴眼，3～5天后，如临床症状明显改善，可减少至6～8次/日持续2～3周。炎症消退后逐渐减少用药频度，最好用药至3个月停药以免复发。②口服伊曲康唑0.2g，1次/日。③碘酊烧灼：先用生理盐水冲洗患眼结膜囊，1%地卡因滴眼液表面麻醉，用小圆刀片刮净溃疡坏死组织及分泌物，以棉签沾取5%碘酊均匀涂于溃疡表面，停留约5分钟，用生理盐水冲洗，最后球结膜下注射自体血清，最初3天1次/日，后根据病情每2天1次;前房积脓者加给0.2%氟康唑100ml静滴，直至前房积脓完全消失为止。④所有病例均用1%阿托品散瞳。并辅之以维生素、双氯芬酸钠、重组牛成纤维细胞生长因子滴眼液等药物治疗。
疗效判断标准：①治愈：疼痛等症状消失，角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房无积脓;②好转：疼痛等症状明显减轻，角膜溃疡部分愈合，荧光染色(+/-)，前房积脓减少或消失;③无效：疼痛等症状无改善，角膜溃疡扩大或穿孔，前房积脓加重，分泌物涂片有真菌菌丝。
结果
8～45天48例愈合，9例好转。5例未愈。治疗后，溃疡面吸收7～40天，平均15.2天，前房积脓吸收4～31天，平均14.8天。2例角膜穿孔行眼内容物摘除术。治愈率77.419%，好转率14.516%，有效率91.935%。
讨论
真菌性角膜溃疡是严重的致盲性眼病之一，近年来发病率有明显增高的趋势。真菌性角膜溃疡常见的致病菌有镰刀菌、念珠菌、曲霉菌、酵母菌及头孢霉菌等[1]，有些是人类的寄生物，但绝大多数是存在于泥土中的。在本组病例中，采用伊曲康唑联合自体血清及那他霉素等综合治疗真菌性角膜溃疡，取得较好疗效。
伊曲康唑是新1代三唑类广谱抗真菌药，不良反应相对较小，眼组织穿透力强，其作用机理是抑制真菌细胞素P-450依赖酶，阻断真菌细胞膜上的重要物质-麦角甾醇的合成，从而影响细胞膜的通透性而抑制真菌的生长，具有较高的特异性，伊曲康唑口服生物利用度高，与血浆蛋白结合率能达99.8%，在富含角蛋白组织中的浓度则成倍增高。伊曲康唑抗真菌感染高效、广谱、安全性在动物实验和广泛的临床实践中得到证实。局部清创烧灼，可除去病变区的坏死组织及角膜上皮，有利于抗真菌药物在组织内的渗透。同时，碘剂能氧化病原微生物原浆蛋白活性基团，并与蛋白质的氨基结合而使其变性失活，同时破坏酶蛋白，有强大的杀菌作用。同时碘酊的烧灼形成缺血缺氧状态，刺激新生血管长入，对角膜溃疡的修复起到重要作用。而且高浓度碘酊直接作用于病灶，碘离子沉着。并向基质渗透破坏菌丝生长，导致坏死组织脱落，胶原纤维增生修复，使病灶缩小，角膜恢复一定透明度和瘢痕化，使病程缩短。另外碘酊对各类型的真菌的敏感率100%[2]，局部应用不良反应小。
那他霉素属于多烯类大环内酯类广谱抗真菌抗生素，是一种具有抗菌活性的环状四烯化合物，主要由恰塔努加链球菌、纳塔尔链霉菌和褐黄孢链霉菌发酵生成，几乎对所有的霉菌及酵母菌具有抗菌活性，但对细菌和病毒无效[3]。那他霉素分子通过与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，形成多烯固醇复合物，改变细胞膜的通透性，使真菌细胞内的基本成分外溢，从而达到抑菌或杀菌作用。那他霉素眼内通透性差，局部应用可以很好地穿透角膜，在角膜基质层内达到有效浓度，但在眼内达不到有效浓度，不会全身吸收，具有眼部耐受性好，给药途径方便，无明显不良反应的特点。由于它的独特制剂，点药后黏附于角膜溃疡表面，局部浓度高，保留时间长，可以逐步渗透到角膜基质，有利于药物作用的发挥。文献报道那他霉素点眼治疗真菌性角膜溃疡的有效率85.71%～96.67%。
自体血清是抽取患者本人静脉血经离心后获得，新鲜配制使用，不含防腐剂。它含有大量的白蛋白、球蛋白、抗体及多种生长因子。血浆中的巨球蛋白是一种有效的胶原酶抑剂，能防止角膜溃疡和穿孔的发生。角膜炎患者血清中抗体成分明显高于正常人，有大量抗体、补体及干扰素，可提高机体免疫力，增强角膜组织对抗真菌毒性侵袭的能力。血清中还含有氨、羧、肽类、核酸类物质、糖及有机物，可以改善组织营养，刺激细胞再生，加速组织修复。各种生长因子对角膜上皮层、基质层的愈合起促进作用。
辅助治疗可减轻角膜刺激症状，减轻炎症反应，促进角膜溃疡愈合，防止溃疡穿孔。对病灶的恢复起到很好的促进作用。因此在治疗过程中给予患者全身应用维生素类药物、局部点用重组牛成纤维细胞生长因子滴眼液，以促进角膜溃疡的修复愈合，局部点用1%阿托品滴眼液以减轻眼部刺激症状，减轻炎性反应。
综上所述，自体血清联合伊曲康唑及那他霉素综合性治疗真菌性角膜溃疡，能有效提高治愈率，是目前治疗真菌性角膜溃疡的有效方法之一，适合在基层医院应用。
参考文献
1惠延年.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:97.
2张文华,潘志强,王志群,等.化脓性角膜溃疡常见病菌的变迁[J].中华眼科杂志,2002,38(1):8.
3李东,杜连祥,路福平,等.那他霉素的抑菌谱及最小抑菌浓度.食品工业科技,2004,25(7):143-144.
