[关键词]长期深静脉留置导管;动静脉内瘘;透析充分性;并发症

　　良好的血管通路是终末期肾功能衰竭患者得以长期透析并维持生存的重要条件。目前国内外透析中心均以动静脉内瘘作为血液透析首选的永久性血管通路。自20世纪80年代出现了带涤纶环的中心静脉留置导管，并开始在血液净化中心应用，现已起到很好的部分替代永久性血管通路的作用，非常适合合并心脏病、心功能差、血管条件差以及其他各种原因无法进行血管造瘘的患者，但该导管长期放置的并发症是威胁患者生存及导管失功的重要原因之一，我院统计了62例长期深静脉留置导管患者血液透析的情况，并与同期96例使用内瘘患者血液透析情况进行比较分析，总结留置导管长期并发症的防治经验。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象：观察我院血液净化中心自2011年1月~2012年1月以来行维持性血液透析3个月以上，透析时血流量>250 ml/min，营养状况良好的，每周透析2~3次，4 h/次。排除既往发生过血栓栓塞、感染等并发症的患者共158例，其中行带涤纶套双腔留置导管患者62例，男38例，女24例，年龄(65.8±5.2)岁;基础疾病为慢性肾小球肾炎36例，糖尿病肾病17例，高血压肾病7例，多囊肾1例，狼疮性肾炎1例。动静脉内瘘患者96例，男53例，女43例，年龄(42.6±10.1)岁;基础疾病为慢性肾小球肾炎56例，糖尿病肾病10例，高血压肾病26例，多囊肾4例。

　　1.2透析方法：深静脉置管患者均使用美国Quinton Permcath 血液透析导管及附件，型号为13.5*36 cm/40 cm，采用Seldinger术插管，其中右颈内静脉留置导管61例，左颈内静脉留置导管1例。每次透析前去除肝素帽，先抽出保留管内的肝素和部分残余血液，接上透析管路，注入首剂量肝素，进行常规透析，透析结束后采用纯肝素封管。内瘘组采用绳状穿刺，动、静脉穿刺点间隔距离>7 cm，透析结束用纱布压球局部按压止血，弹性绷带适当加压包扎。透析机采用德国Fresenius-4008B型机，透析器为聚砜膜透析器，血流量250~300 ml/min，标准碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，应用低分子肝素钙抗凝。

　　1.3观察指标：常规抽取患者透析前空腹静脉血，观察两组患者血红蛋白、血浆白蛋白、总蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白，以及透析前及透析后尿素氮、肌酐、尿酸。分别计算尿素清除指数(KT/V)、尿素降低率(URR)及蛋白分解代谢率(PCR)值，并统计两组患者住院事件的发生情况。KT/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W，式中In为自然对数，R是透析前血尿素氮/透析后血尿素氮，t为每次透析时间(h)，UF为每次透析超滤量(L)，W为透析后体重。URR=U1-U2/U1，其中U1、U2为透析前后血尿素氮(mmol/L)。PCR=2.03△C+0.16，△C=透析前血尿素氮-透析后血尿素氮(mg/ml)。

　　1.4统计学方法：采用SPSS10.0统计软件作统计分析，测定值均用均数±标准差(x±s)表示，比较差异性用t检验，计数资料和率的比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1一般资料：两组患者基础疾病比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。导管组年龄为(65.8±5.2)岁，较内瘘组(42.6±10.1)岁(P < 0.05)。导管组带涤纶套双腔导管留置时间为(25.3±10.5)个月，明显低于内瘘组内瘘使用时间(58.4±12.6)个月(P<0.05)。

　　2.2各营养指标、透析充分性比较：两组患者血红蛋白、血浆白蛋白、总蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、透析前及透析后尿素氮、肌酐、尿酸、C-反应蛋白值的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者尿素清除指数(KT/V)、尿素降低率(URR)及蛋白分解代谢率(PCR)值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3住院事件构成比：统计1年来两组患者住院事件的发生情况，内瘘组共透析8 791例次，导管组共透析5 621例次。置管组患者住院事件总发生率(3.36%)高于内瘘组患者(0.61%)(P<0.05)，其中感染、血栓栓塞发生率明显高于内瘘组患者(P<0.05)，而出血、心力衰竭等其余住院时间发生率与内瘘组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　表1两组患者住院事件构成比[例次(%)]

　　组别例数感染血栓栓塞其他住院事件合计导管组 5 62178(1.38)86 (1.53)25 (0.44)189(3.36)内瘘组8 79112(0.13)8 (0.09)34 (0.39)54(0.61)P值<0.05<0.05>0.05<0.05

　　3讨论

　　随着终末期肾病患者的增多，血液透析血管通路问题越来越成为肾病工作者面临的挑战。内瘘是临床上首选的血管通路，但仍有部分患者存在难以建立、心脏功能差不适合建立以及内瘘成熟前需要进行血液透析的患者，可采取长期深静脉置管建立血管通路。近年来采用导管透析的患者有逐步升高的趋势[1]。由于医疗技术水平的提高，糖尿病肾病、高血压肾病、老年肾病患者比例增高，对于这部分心功能差不能耐受内瘘手术或者血管条件差不能建立内瘘的患者，带涤纶套的双腔长期留置导管为这部分患者提供了安全、有效的血管通路。

　　营养不良、动脉粥样硬化及感染是透析患者常见的并发症[2]，营养状态的好坏决定患者的生活质量及预后。维持性血液透析的患者，多存在营养不良，其原因是多方面的[3]。营养不良会导致机体分解代谢增加，而引起透析效能的下降。本文比较了长期深静脉留置导管和动静脉内瘘患者的营养状况指标血红蛋白、血浆白蛋白、总蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白，发现两组结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者营养状态相似，使用长期深静脉留置导管患者和使用动静脉内瘘患者相比不会造成患者透析中更多氨基酸和维生素的丢失。

　　透析充分性、营养状态等诸多因素影响血液透析患者生存时间和生活质量。本研究显示，长期深静脉留置导管患者的尿素氮清除效率(KT/V)、尿素降低率(URR)及蛋白分解代谢率(PCR)与动静脉内瘘患者相比，差异均无显著统计学意义，与国内报道一致[3]，说明使用长期深静脉留置导管患者在透析效果与使用动静脉内瘘患者一致，使用两种血管通路患者均能达到充分透析。

　　本研究显示，使用长期深静脉留置导管的患者感染发生率明显高于使用动静脉内瘘患者，与国内弓伟等研究报道一致。国内外的经验表明，感染是导管退出使用的重要原因之一， 感染发生率高低与护理质量密切相关。因此，必须加强医护操作中的无菌观念，加强患者日常护理无菌观念的宣教，以期避免感染，延长导管使用寿命。

　　导管功能不良是长期留置导管的主要并发症，是导管退出使用的重要原因，主要表现为血栓栓塞。本研究显示，使用长期深静脉留置导管的患者发生血栓栓塞是住院事件发生的首要因素。早期使用阿司匹林等抗血小板聚集药物可减少导管血栓栓塞的发生。对已发生血栓栓塞的患者，尿激酶溶栓应当作为首选。我院采用25 000 U/ml浓度尿激酶溶栓治疗后，血流量基本可恢复。尽管内瘘组血栓发生率低，但血栓治疗困难，一般都需要重新造瘘，影响患者行血液透析治疗，增加患者的经济负担。

　　综上所述，动静脉内瘘使用寿命长，长期并发症少，有条件的患者仍然应首选。对于血管条件差，难以建立动静脉内瘘的患者，以及心功能差的患者，使用长期深静脉留置导管则是一种安全有效的血管通路方式。而采取有效的措施以预防导管功能不良及相关感染，减少导管的长期使用并发症，改善患者生存条件及生活质量，仍是临床医生面临的重要挑战。

　　4参考文献

　　[1]叶朝阳，付文成.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(3)：231.

　　[2]Blagg C R.Importance of nutrition in dialysis patients[J].MJ Kidney Dis,1991，7(4):458.

　　[3]弓伟,范静东,佟峰,等.长期留置导管与动静脉内瘘对长期血液透析患者生存质量评估的对比观察[J].中国医师进修杂志，2010,18(6)：11.