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【摘要】 目的 探讨神经管畸形(neural tube defects， NTDs)的发生与孕产妇相关知识行为的关系。方法 采用1∶1配比的病例对照研究，对210例神经管缺陷儿的母亲和210例非神经管缺陷儿母亲进行基本情况、NTDs相关知识认知及相关行为情况的问卷调查。结果 产妇预防NTDs知识得分与NTDs关系的t检验显示，对照组知识得分(54.42±25.47)分高于病例组(42.17±26.61)分，差异有统计学意义(P<0.001)。进一步对其知识水平调查发现，本次孕前或孕期听说过叶酸、知道食物中含有叶酸在两组间差异有统计学意义 (P分别为<0.001和0.001)。对进行婚前医学检查、接受健康教育、进行遗传优生咨询分别进行条件Logistic回归分析，发现3项在两组间差别均有统计学意义(OR分别为0.525、0.247、0.545;P分别为0.017、<0.001、0.039)。多因素分析结果显示，接受健康教育和孕前或孕期听说过叶酸进入模型(P<0.001)。结论 对照组产妇预防NTDs知识水平高于病例组，有自主保健行为者和预防NTDs知识水平高者生育NTDs患儿的风险小。应通过多种途径提高育龄期妇女的保健意识，使其主动接受健康教育，提高知识水平，以降低NTDs发生率，提高出生人口质量。 【关键词】 神经管畸形; 健康知识， 态度， 实践; 病例对照研究 【Abstract】 Objective To discuss the relationship between the occurrence of NTDs and the knowledge and behavior of pregnant women. Methods 1∶1 matched case-control study was conducted to make a questionnaire survey among 210 children's mother who have babies with NTDs and whose children didn’t suffer from NTDs on the basic information，the acquaintance with NTDs knowledge and the situation of related behavior. Results The scores of control group was(54.42±25.47)， which was higher than the case group (42.17±26.61)(P<0.001). Further investigation found that there were significant differences between the two groups， which heard of folic acid or know it is contained in some food before or during this pregnancy (P<0.001，P=0.001).The conditional Logistic regression analysis showed there was significantly difference between the two groups on the situation of received pre-marital medical examination and achieved health education and for genetic prenatal counseling.OR and P respectively were 0.525， 0.247， 0.545;0.017， <0.001， 0.039. Multi-factor conditional Logistic regression showed that receiving health education， and have heard of folic acid into the model(P<0.001). Conclusions The knowledge level on prevention of NTDs in control group was better than the case group，the one who have independent health care behaviour and have a higher knowledge level of prevention NTDs have less risk of birth to children with NTDs.We should improve health awareness on the women of childbearing age through various approaches and enable them to take the initiative to receive health education and to improve the level of knowledge， reduce the incidence of NTDs and raise the quality of newborns. 【Key words】 Neural tube defects; Health knowledge， attitudes， practice; Case-control studies 神经管畸形(neural tube defects，NTDs)是人类出生缺陷中最常见和最严重的一组畸形，全世界每年发生30万～40万例NTDs患儿[1]，我国每年发生8万～10万例[2]。山西省NTDs发生率居全国首位[3]，2007年山西省NTDs发生率22.21/万，是全国平均水平的4倍，2008年NTDs的发生率亦高达19.82/万[4]。大量营养素干预研究证实， 围孕期增补叶酸等多种维生素可显著降低神经管畸形的发生率[5-7]。多项研究表明，孕妇由于对叶酸作用缺乏了解而不服用的约达40.0%～80.0%[8-11]。本研究通过比较患儿组母亲与非患儿组母亲对NTDs相关知识知晓情况及其进行婚前医学检查、接受健康教育及进行遗传优生咨询等保健行为情况的差异，为在育龄期妇女中普及NTDs相关知识、降低NTDs发生以及提高出生人口质量和促进母婴健康提供依据。 1 对象与方法 1.1 研究对象 本次研究根据山西省各医院神经管缺陷历年监测资料，选取山西省发病率较高的平遥、介休、祁县、和顺、灵石、中阳6县(市)作为研究现场。将山西省2006年9月～2008年12月基于医院监测报告中所有生育过NTDs患儿的妇女作为病例组，按同地区(乡镇)、同年份、同医院分娩的匹配条件选取相同数量的对照。病例的选择标准为：中国出生缺陷网监测点医院2006年1月～2008年12月生产(或引产)NTDs患儿的妇女。NTDs患儿标准为：监测医院内出生的妊娠满28周至出生后7天的围产儿(包括活产儿、死胎、死产儿)，按《中国出生缺陷监测手册》诊断标准确诊的NTDs。 1.2 研究内容和方法 调查员统一培训，然后采取入户或将研究对象召集到医院进行面对面访谈，填写事先设计好的结构式调查问卷。问卷的内容主要包括基本情况，NTDs相关知识认知情况，进行婚前医学检查、接受健康教育及进行遗传优生咨询等行为方面的情况。 1.3 统计分析 将所有收集的资料用Epi Data 3.1软件录入数据库，用SPSS 13.0软件对资料进行t检验、配对?2检验、单因素条件Logistic回归分析、多因素条件Logistic回归分析，检验水准α=0.05。 2 结果 本次调查6县市获得的样本量分别为：祁县27对、介休45对、和顺40对、灵石34对、平遥45对、中阳19对，共210对，应答率95%，主要变量的赋值，见表1。 2.1 人口学特征 人口学特征分析显示，产妇文化程度和配偶文化程度在两组间差异有统计学意义，见表2。表1 变量赋值表表2 病例组与对照组人口学特征比较 2.2 预防NTDs知识知晓情况比较 对产妇预防NTDs各项知识的重要性进行评分，根据评分结果对变量进行综合，确定其权重。对各项知识回答正确的赋值为100，乘以其权重，将各项知识分别算出其得分并相加得出产妇预防NTDs知识得分。病例组得分(42.17±26.61)分，对照组得分(54.42±25.47)分，经配对t检验结果显示，两组差异有统计学意义(t=5.95，P<0.001)。 进一步对相关知识知晓情况调查发现，本次怀孕之前或孕期听说过叶酸、知道食物中含有叶酸的在两组间差异有统计学意义，见表3。表3 两组产妇对叶酸、NTDs知晓情况的配对? 2.3 产妇孕前相关行为因素与NTDs的关系 将进行婚前医学检查、接受健康教育、进行遗传优生咨询分别进行条件Logistic回归分析，发现3项在两组间差异均有统计学意义(均有P<0.05),3种行为均为NTDs的保护因素，见表4，两组中进行遗传优生咨询的比例均较低，病例组为16.7%，对照组为23.8%。 进一步对接受健康教育人群的教育方式进行分析，发现通过杂志或书籍、宣传单张或宣传手册的方式接受教育在两组间差异有统计学意义(均有P<0.05)，见表5。表4 产妇孕前相关行为因素与NTDs关系的单因素条件Logistic回归分析表5 产妇接受健康教育方式的比较 2.4 产妇相关知识和行为与NTDs发生的多因素分析 将产妇相关知识(孕前或孕期听说过叶酸、对NTDs的了解、知道食物中含有叶酸)和行为(进行婚前医学检查、接受健康教育、进行遗传优生咨询)一同纳入多因素条件Logistic回归模型(α入=0.05，α出=0.10)，结果显示接受健康教育和孕前或孕期听说过叶酸两个因素进入模型，见表6。表6 NTDs发生的多因素分析 3 讨论 我国为NTDs高发国家，山西省NTDs发生率居全国之首。近年来，山西省陆续开展了面向大众人群预防出生缺陷知识的科普宣传，但并未开展针对育龄妇女NTDs知识行为情况的调查。因此，本课题通过比较山西省210例神经管缺陷患儿的母亲和210例非患儿母亲在预防NTDs方面的知识行为状况，为制定预防NTDs 的干预策略提供依据。 本研究结果显示，对照组产妇预防NTDs知识得分(54.42±25.47)分高于病例组(42.17±26.61)分，说明病例组相对于对照组而言预防NTDs知识较匮乏。产妇预防NTDs知识水平高可降低生育NTDs患儿的风险，但总体上两组产妇预防NTDs知识水平均较低，提示孕产妇相关知识水平低可能是其生育NTDs患儿的原因之一，因此应以提高育龄期妇女预防NTDs知识水平为突破口来减少NTDs发生。 大量研究证明，妇女妊娠前和妊娠早期体内叶酸缺乏是新生儿NTDs发生的重要原因，妊娠前后服用叶酸增补剂能有效降低NTDs发生的危险性[5,7]。育龄妇女在孕前3个月至孕早期3个月内每天服用0.4mg叶酸可有效预防50%～80%NTDs的发生[12]。目前许多国家叶酸服用率较低，有的仅为10%左右[13]。2007年Li等[14]报告的山西省妇女叶酸服用率为15%，王芳等[13]在山西省开展的一项病例对照研究结果显示，病例组妇女孕早期叶酸服用率(11.1%)低于对照组(16.1%)，病例组和对照组人群的叶酸服用率均较低，这可能与产妇对叶酸缺乏了解有关。本次研究结果显示，病例组对叶酸的了解较对照组少，且孕前或孕期听说过叶酸最后进入多因素回归模型，对叶酸的充分了解是NTDs发生的一个保护因素，有调查结果表明，对NTDs及叶酸的不认知及错误认知是导致叶酸服用率低的重要原因， 对孕妇开展健康教育能增加其对叶酸的认知水平[15]。 本次研究结果还显示，婚前医学检查、接受健康教育及进行遗传优生咨询3个因素均为NTDs的保护因素。自从2003年新的《婚姻登记条例》颁布实施，强制性婚检取消后，婚检率大幅下降，使得通过婚前医学检查途径进行预防NTDs知识宣传教育的可行性大大降低。有研究显示，取消强制婚检使妇女暴露于各种妊娠危险因素的比例增加，导致不良妊娠结局的发生率不断上升[16]。妇女的卫生保健知识和信息80%来源于卫生保健机构，取消强制婚检使其对叶酸的知晓率、服用率均降低[17]。婚检政策的改变，使得政府和医疗卫生部门的干预受到阻碍，NTDs的一级预防作用大为减弱。婚前医学检查是优生工作的基础，其对婚前保健中的健康教育、咨询和指导、传播生育健康知识、预防出生缺陷、提高出生人口素质至关重要。 单因素分析发现，接受健康教育(OR=0.247)为NTDs的保护因素，且最终进入多因素回归模型，其作用可能是通过服用叶酸避免暴露危险因素来显示的。接受过健康教育的孕产妇可能会选择最佳怀孕时机，从准备怀孕开始便更加注意改善饮食，提高叶酸、维生素等的摄入，怀孕期间会尽量避免服用药物、避免精神紧张、情绪波动等影响胎儿发育的因素。两组产妇预防NTDs知识水平均较低，因此广泛开展健康教育，提高育龄期妇女的保健知识水平刻不容缓。对产妇接受健康教育方式的调查结果显示，只有通过杂志或书籍、宣传单张或宣传手册接受健康教育的方式在两组间差异有统计学意义，提示可以通过提供杂志或书籍、宣传单张或宣传手册来提高广大育龄期妇女的预防保健知识水平。 单因素分析还发现，进行遗传优生咨询是NTDs的保护因素(OR=0.545)，但是两组中进行遗传优生咨询的比例均较低，病例组比例为16.7%，对照组也仅为23.8%。说明两组产妇遗传优生知识匮乏，遗传优生咨询意识差。孕前进行遗传优生咨询是优生优育的一个重要环节[18]，有关部门应大力宣传和倡导遗传优生咨询，使这一重要防线在预防NTDs中发挥重要作用。 山西省是我国NTDs的高发省，NTDs严重影响了出生人口质量。本研究显示：育龄期妇女对NTDs的认识还不够，其预防NTDs知识匮乏，缺少婚前医学检查、接受健康教育和进行遗传优生咨询等自主保健意识。因此，应大范围、多途径对育龄期妇女进行健康教育，通过提高其知识水平来提高保健意识，使其主动进行婚前医学检查和遗传优生咨询，减少NTDs的发生，提高出生人口质量。
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