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【摘要】 目的 研究不同手术治疗方法治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效差异。方法 选择2006年2月至2009 年2月就诊的符合入选条件的肱骨近端粉碎性骨折患者84例，将其分为A、B、C 3组，分别给予钢板内固定术、人工肱骨头置换术及锁定钢板固定术治疗。结果 A组总有效率为57.7%(15/26)，B组总有效率为84.0%(21/25);C组总有效率为93.9%(31/33)。A与B、C 2组比较差异均有统计学意义(P<0.05);B、C 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 人工股骨头置换术及锁定钢板内固定术疗效优于普通钢板内固定术。 【关键词】 肱骨近端粉碎性骨折;钢板内固定术;人工肱骨头置换术;锁定钢板固定术 肱骨近端骨折为最常见的上肢干骺端骨折之一，约占全身骨折的4%～5%。该病多发生于老年患者，加之老年患者多伴有骨质疏松，发生粉碎性骨折时治疗相对困难，除部分移位不明显的肱骨远端粉碎性骨折可行保守治疗外，多数患者需行手术治疗[1]。为研究不同手术方法对肱骨近端粉碎性骨折的治疗效果，我们于2006年2月至2009 年 2 月应用切开复位钢板内固定术、人工肱骨头置换术及锁定钢板固定术对就诊于我院的肱骨近端粉碎性骨折84例进行治疗，并对其疗效进行对比，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2006年2月至2009 年 2 月就诊于我院符合入选条件的肱骨近端粉碎性骨折患者84例，根据患者具体病情及患者意愿将其分为A、B、C 3组。其中A组26例，男15例，女11例;年龄55～79岁，平均年龄(62±11)岁。Neer分类：三部分骨折12例，四部分骨折14例。合并脱位4例。B组25例，男12例，女13例;年龄53～81岁，平均年龄(65±9)岁。Neer分类：三部分骨折9例，四部分骨折16例。合并脱位6例。C组33例，男18例，女15例;年龄53～80岁，平均年龄(63±11)岁。Neer分类：三部分骨折14例，四部分骨折19例。合并脱位4例。所有患者均为新鲜骨折、闭合性损伤，主要血管、神经无损伤。术前常规检查了解患者全身情况，对于有严重内科疾病的患者需经治疗综合评估能够耐受手术后再行手术治疗。 1.2 方法 A、B、C组分别给予钢板内固定术、人工肱骨头置换术及锁定钢板固定术治疗，麻醉方式根据情况选用高位颈丛加臂丛麻醉或全麻。(1)A组应用钢板选用三叶草型钢板。选择三角肌胸大肌间隙手术入路，游离头静脉，肉眼下复位骨折，将移位的大结节复位，临时应用克氏针固定，复位肱骨近端，选用合适的钢板进行固定，检查肩关节活动稳定后，放置引流管逐层进行缝合。(2)B组假体为骨水泥型单极肱骨头假体，麻醉方式及手术入路同A组，将头静脉、三角肌分别向内侧、外侧牵开，显露骨折部位，测量肱骨头大小，清除滑膜及骨折块，应用髓腔扩大器扩大肱骨髓腔，清洗髓腔，注入骨水泥，调整倾斜度，骨水泥干结后行假体安装及肩袖修复，肩袖缝合后依次缝合切口，并行包扎及贴胸带固定。(3)C组麻醉方式及入路同A组，将头静脉与胸大肌向内侧牵开，充分显露骨折部位，牵引骨折远端使肱骨头颈与肱骨干骨折的断端进行复位，复位后行锁定钢板内固定治疗，术中注意保护腋神经。C臂透视下观察复位良好后冲洗切口并逐层缝合切口。术后处理：根据不同的治疗方法、骨折类型、合并的神经、血管损伤情况及肩关节的活动范围等具体情况调整功能锻炼的时间及强度。 1.3 术后观察指标 术后观察患者骨折部位的活动度、疼痛、三角肌力量等临床指标。 1.4 疗效标准 采用Constant评分法，总分为100分。其中活动度、三角肌力量、日常生活、疼痛分别占40%、25%、20%及5%。优：大于90分;良：80～90分;及格：70～80分;差：低于70分。总有效率=(优例数+良例数)/总观察例数×100%。 1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 84例患者术后均行随访，随访时间6个月～2.5年。A、B 2组比较，差异有统计学意义(P<0.05);A、C 2组比较，差异有统计学意义(P<0.05);B、C 2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。 表1 不同治疗方法治疗效果比较 3 讨论 肱骨近端粉碎性骨折常粉碎严重且复位固定困难，因此对肩关节的功能恢复有严重的影响。以往常用的治疗方法有非手术治疗和传统的内固定方法。然而非手术治疗具有固定时间长，容易发生关节粘连、肌肉废用性萎缩、功能评分及解剖复位差等缺点[2]。内固定方法包括解剖型钢板、T型钢板及三叶草钢板等，本资料中选用的方法为三叶草钢板。该方法软组织剥离范围广，容易影响肱骨头的血运而发生肱骨头坏死，同时由于内固定物的把持力下降，螺钉及钢板等容易松动，易形成肩峰创击综合征[3]，因此传统的内固定方法预后相对较差。在本资料中传统的内固定方法的总有效率为57.7%。 人工肱骨头置换术为近年来治疗肱骨近端粉碎性骨折的另一有效方法之一，具有解除患者疼痛、重建患侧功能、制动时间缩短及减少并发症等优点[4]，且具有较高的总有效率。人工肱骨头置换术的适应证：(1)三部分骨折合并严重的骨质疏松和骨折脱位;(2)四部分骨折和骨折脱位;(3)肱骨头劈裂性骨折或压缩骨折范围大于关节面40%。在应用人工肱骨头治疗肱骨近端粉碎性骨折的时除严格选择适应证外还应注意一是假体型号、位置及肩袖修补。本组资料的总有效率为84.0%。与钢板内固定术相比，人工肱骨头置换术疗效明显优于钢板内固定术。 锁定钢板内固定法是根据解剖复位、相对稳定、保护血供及早期功能锻炼的原则提出的一种治疗肱骨近端粉碎性骨折的有效方法[3,5]。其具有以下优点：(1)体积小、创伤小、软组织剥离少，保护了肱骨头血液供应，减少了肱骨头缺血坏死的发生。(2)按照肱骨解剖结构设计，术中无需再行弯曲。(3)钢板贴近骨面但不接触骨面，减少了对骨膜的损害。(4)螺钉与钢板之间存在着成角稳定性，锚合力和抗拔出力高。(5)钢板近端的缝合孔设计有利于肩袖和关节囊的缝合。在应用锁定钢板内固定时还应注意：(1)内固定装置放置位置应置于偏内侧且高度适中;(2)固定大结节时应同时修复肩袖。(3)术后应根据患者具体病情知道其合适的锻炼方案。该组资料的总有效率为93.9%。与钢板内固定组相比，锁定内固定组疗效优于钢板内固定组;与肱骨头置换组比较，2组治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。 总之，人工股骨头置换术及锁定钢板内固定术疗效优于普通钢板内固定术，在临床上应继续推广应用。
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