【关键词】 髋外侧痛;椎间盘源性腰痛;症状;椎间盘造影 腰痛是人类最常见的疾病之一,由于能引起腰痛的解剖部位多且复杂,如何判断腰痛的来源,进行定性及定位诊断一直是临床实践中的难点。在众多可能产生腰痛的病因中,近年来椎间盘源性腰痛受到更多的重视,并被认为是腰痛最常见的病因[1,2]。但是,如何确诊椎间盘源性腰痛仍是临床工作中的难点。作者在椎间盘源性腰痛的临床治疗实践中,发现髋外侧痛在椎间盘源性腰痛中有很高的发生率,因此对二者的关系进行了分析和观察,并利用腰椎间盘神经传导通路的神经解剖原理对此进行解释,以期通过提高对椎间盘源性腰痛本质的认识,为椎间盘源性腰痛的正确诊断和治疗提供更为合理和准确的指导。 1 资料与方法 1.1 一般资料 由于目前尚无公认的诊断椎间盘源性腰痛的金标准,本研究仍采用目前比较被认可的椎间盘造影复制出平常腰痛做为诊断椎间盘源性腰痛的依据。回顾我科2004年1月至2010年12月初步诊断为椎间盘源性腰痛行椎间盘造影术患者156例(仅限于腰4~5、腰5骶1椎间盘),男96例,女60例;年龄19~65岁,平均年龄43岁。造影结果阳性者行髓核等离子射频消融术。初步诊断标准:下腰深部正中痛,不能准确定位,短时间休息不缓解或缓解不明显,MRI显示椎间盘退变,排除腰椎肿物、骨折、椎间盘明显突出和椎间隙狭窄超过正常一半者。对椎间盘造影阳性者,记录其有无髋外侧痛,统计椎间盘造影阳性者髋外侧痛的发生率(相当于髋外侧痛诊断椎间盘源性腰痛的敏感度),无髋外侧痛的发生率。统计髋外侧疼痛者椎间盘造影的阳性率(相当于髋外侧痛诊断椎间盘源性腰痛的特异度)。 1.2 椎间盘造影 根据MRI显示异常改变的椎间盘(黑椎间盘和椎间盘后方高信号区),确定行造影检查的椎间盘水平。患者取俯卧位,C-臂透视定位,在棘突外侧约10 cm处穿刺入椎间盘髓核中央,缓慢注入欧乃派克造影剂,注射过程中如出现与平时性质、部位一致的疼痛(即一致性疼痛),则判断造影结果为阳性,反之为阴性。 2 结果 156例椎间盘造影阳性115例,造影阳性者中髋外侧痛91例,发生率79.1%,无髋外侧痛发生率20.9%。156例椎间盘造影髋外侧痛128例,其中造影阳性117例,占髋外侧痛的91.4%,造影结果阴性23例,占有髋外侧痛的8.6%。 3 讨论 椎间盘源性腰痛目前被认为是腰痛最常见的原因[1,2],但如何鉴别腰痛来源于椎间盘还是其他部位,尚无可靠的方法或金标准。临床疾病的诊断依靠症状、体征和影像学等辅助检查。由于椎间盘造影既能显示椎间盘的形态,又能复制患者腰痛症状,所以能够做到将客观的影像结果与主观的症状相结合,因而椎间盘造影技术在目前缺乏确切诊断手段情况下常被做为诊断椎间盘源性腰痛的最重要的检查。但也有很多文献认为椎间盘造影术并不可靠,因为椎间盘造影术存在相当高的假阳性率和假阴性率,即无症状的椎间盘造影出现阳性结果和有症状的椎间盘造影出现阴性结果[3-6]。有作者认为MRI上椎间盘后方高信号区(HIZ)的出现可作为诊断椎间盘源性疼痛的可靠指征[7],但也同样有文献对此提出质疑并认为HIZ做为诊断椎间盘源性疼痛的指征不可靠[8]。由此可见,目前尚无任何一项客观检查可独立做为椎间盘源性疼痛的诊断依据,均需要与症状、体征相结合进行分析和判断。一般认为,椎间盘源性腰痛不存在特异性体征,那么,有无相对特异性的症状,支持或排除椎间盘源性疼痛的诊断,如下肢放射性疼痛大多数情况下可做为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症的可靠诊断依据一样,这样的症状需要在椎间盘源性疼痛中具有相当高的出现率,更为重要的是,它必须能被确切的机制解释,如同下肢放射痛产生的原因可以为腰椎间盘突出后神经根受压迫解释一样。如果能够满足上述条件,这样的症状也同样可以做为椎间盘源性疼痛的诊断依据。 虽然椎间盘造影不能做为诊断椎间盘源性腰痛的金标准,影响其做为对照的效力,但由于目前尚无更为可靠的诊断手段,本研究仍采用椎间盘造影复制出日常疼痛做为阳性对照。结果显示,椎间盘造影阳性者中79.1%出现髋外侧痛,而在髋外侧痛者中91.4%椎间盘造影阳性。由于目前尚无椎间盘源性腰痛诊断的金标准,很多文献将椎间盘造影复制出与平时性质、部位一致的疼痛做为诊断椎间盘源性腰痛的依据,据此可以粗略认为椎间盘源性腰痛患者中髋外侧痛出现率等同于椎间盘造影阳性患者中髋外侧痛的出现率,即79.1%,而在怀疑腰痛患者中如髋外侧痛,则其为椎间盘源性腰痛的概率等同于髋外侧痛者中椎间盘造影阳性率,即91.4%。可以看出,在怀疑腰痛患者中,髋外侧痛者则其为椎间盘源性腰痛的概率较椎间盘源性患者中髋外侧痛的发生率,即髋外侧痛对椎间盘源性疼痛的诊断意义较为敏感,可达90%以上。 髋外侧痛不同于腰椎间盘突出症中常见的臀部痛,后者位于坐骨神经路径,常做为下肢放射痛的起点。髋外侧区域并不位于坐骨神经路径上,故难以用坐骨神经或骶丛受压解释。本研究仅揭示了髋外侧痛这一症状与椎间盘源性腰痛存在共同发生的相当高的概率,暗示二者之间存在着密切联系。但是如果将这一症状做为诊断椎间盘源性腰痛的依据,有必要对这一症状在椎间盘源性腰痛中发生的机制做出符合逻辑的解释,如此才能更有说服力,也才能使在应用这一症状做为诊断依据时,不被其他临床现象所混淆。研究证明,腰椎间盘的传入神经通过腰2或腰1背根神经节传入相应脊髓节段[9-13]。根据牵涉痛的神经原理,当不同部位的传入神经投射到同一脊髓节段时,如果其中一个部位受到伤害性刺激,另一相应部位也会感觉到而实际上并不存在的同一伤害性刺激。由于支配髋外侧的皮神经来自臀上皮神经,臀上皮神经的神经纤维来自腰1~3脊髓节段,即髋外侧皮肤的感觉神经与腰椎间盘的传入神经实际上来源于同一脊髓节段,由此,根据牵涉痛原理,当椎间盘因病变产生痛觉时,在髋外侧对应位置也会产生痛觉,如同心脏疾病时产生左肩痛的机制一样。 做为临床症状,髋外侧痛也可以出现于其他疾病,但作者看来,髋外侧痛大多数出现于腰椎病变中,而当出现于其他疾病时,往往其他疾病是显而易见的,不易与腰椎疾病混淆。基于以上分析,髋外侧痛可以做为椎间盘源性腰痛诊断中有价值的症状依据。
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