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【关键词】 氨甲环酸;全膝关节置换术;止血 输血相关疾病一直以来困扰着外科医生，诸如病毒感染、输血相关急性肺损伤、输血相关败血症[1]。全膝关节置换术(total knee replacement，TKR)是骨科常见的大手术，常导致大量失血，因此一些病例需要输血。抗纤溶剂氨甲环酸(TXA)在骨科手术中可用于减少术后失血减少输血患者。Meta分析结果已经证实静脉输注氨甲环酸(Ⅳ-TXA)可在TKR手术中显著减少术中失血量40%～50%，并可减少需输血患者比率约10%[2]。然而IV-TXA会因造成循环中药物高浓度而导致全身性血栓事件发生。近期在TKR手术中开始使用关节腔注射氨甲环酸(intra-articular tranexamic acia，IA-TXA)并显示出减少术后失血减轻膝关节肿胀的效果[3,4]。然而IA-TXA的用药方案以及是否需要钳夹或弃用引流管目前尚无定论[5-7]。本研究的目的就是评价低浓度IA-TXA溶液用于降低CAS-TKR患者失血量以及输血比率的效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2009年9月至2011年8月骨科进行单侧计算机辅助TKR的原发性膝关节骨关节炎患者48例，所有受试对象均在排期手术前签署知情同意书。 1.2 随机分组方法 所有受试者依进行手术次序编号。从随机数字表得到48个随机数按编号分配给每个受试者。再将随机数较大的24例分入TXA组，其余24例分入对照组。此过程由不参与结局评价的研究人员执行。 1.3 纳入与排除标准 纳入标准：从未进行过膝关节手术;无出血倾向及出血性疾病(凝血时间图正常，血肌酐<2.0 mg/dl，停用非甾体类抗炎药及抗血小板药物>7 d);无TXA禁忌证(无活动性血管内凝血，无后天色觉缺陷，无蛛网膜下腔出血，无TXA高敏性，无严重不良反应病史，无血栓栓塞性疾病及血尿)。排除标准：数据缺失，例如引流不良或引流管意外脱落。 1.4 备药与给药方法 TXA组和对照组的药品均在无菌条件下、在等容积注射器中配制成25 ml的溶液，在完成筋膜闭合后注射于膝关节腔。TXA组注射溶液为5 ml氨甲环酸(含250 mg)加入20 ml 0.9%氯化钠溶液;对照组注射溶液为25 ml 0.9%氯化钠溶液。2组注射用溶液外观相同，并由不参与手术及结局评价的研究人员配制。 1.5 数据采集 人口学数据包括年龄、性别、身高、体重、基础疾病、手术侧、 美国麻醉协会(ASA)评分、术前血红蛋白水平及红细胞压积等于术前收集，并进一步计算出体重指数(BMI)以及估计血容量(EBV)。术前由2名骨外科医生根据 Ahlbck分类法进行骨性关节炎的X线分级评价。在基线进行膝关节功能评分，包括美国膝关节协会评分(American knee society knee score，AKS评分)以及西部安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评价。 1.6 手术方法及术后处理 所有手术由同1名CAS-TKR关节成形术操作熟练的外科医生执行。对所有病例行小切口髌旁内侧旁入路全膝关节置换术。术中放置标准膝关节腔深部引流管(8号引流管，BBraun Ltd)。完成筋膜闭合后，将事先准备好的25 ml注射器中的无菌安慰剂或TXA溶液注入关节腔，之后再依次闭合皮下组织和皮肤。撤去止血带前以压缩性敷料包扎。钳夹引流管2 h后再将其完全打开。术中记录麻醉方法、手术时间、切口大小、假体设计等数据。术后48 h撤去引流管和压缩性敷料。在此期间，鼓励患者积极进行踝关节活动预防深静脉血栓(DVT)。术后第2天撤去压缩敷料后鼓励患者活动腿部并尝试进行有拐活动。术后第4天对所有患者行双功多普勒超声检查。 1.7 结局评价 术后基础数据包括引流体积、红细胞压积(Hct)、血红蛋白含量、输血量以及WOMAC评分由研究人员收集。而需要进行临床检查或诊断的术后复杂数据包括活动度及合并症诊断由有经验的骨科医生进行收集。以上2名判定结果的人员均对治疗分组呈盲态。引流管开放以后24 h内记录累积引流量，前2 h内每个小时记录1次，接下来10个小时每隔2个小时记录1次，之后12 h每4小时记录1次，此后24 h每12小时记录1次。患者转入普通病房后，立即检测Hct，并于4 h后再次检测，此后每8 h检测1次直到术后第2天改为每12小时检测1次，第3天起改为每天检测直至术后第4天。Hct低于25%时则检测Hb水平以确定是否需要输血。根据ASA指南，当Hb低于8%或患者呈现贫血症状时给予输血。术后第4天检测Hb水平以计算失血量。术后失血量以3种方法计算：引流失血量(DBL)，Hb丢失总量(THL)以及计算所得总失血量(CTBL)。THL和CTBL以特定公式计算。将每个时间段的DBL进一步换算成引流失血率(DBLR)。 DBLR(ml/h)=各时间段引流体积(ml)/各时间段时长(h)患者的输血需求以输血次数和输血量表示。AKS评分和WOMAC评分于术后3个月和6个月是分别进行评价。在出院前或出院后通过随访和电话对术后合并症进行评价。 1.8 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，正态性分布采用Kolmogorov-Smirnov检验，连续性资料以x-±s表示，采用非配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 人口学资料及手术资料 2009年9月至2011年8月共54例患者在我院接受CAS-TKR手术治疗，其中6例未参加本研究(4例患者拒绝参与，1例患者血肌酐水平不符纳入标准，另外1例患者存在异常凝血)。总共48例患者(男8例，女40例)参与本项研究，并被随机分入对照组和TXA组。患者平均年龄69.1岁(52～83岁)。平均BMI和术前血红蛋白分别为26.9 kg/m2(21.1～35.2 kg/m2)和12.3 g/dl(10.3～15.7 g/dl)。平均手术时间为119.6 min(90～165 min)。2组间年龄、性别比、BMI、EBV、ASA评分、手术侧、骨性关节炎的X线分级评分、术前Hb水平以及术前膝关节功能评分均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组基线人口学数据比较 2.2 2组手术数据比较 2组麻醉方式、手术时间、假体类型、切口大小比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 2组手术数据比较 2.3 失血量及输血需求 以DBL，THL和CTBL法计算的TXA组失血量均显著低于对照组。TXA组的输血需求也显著低于对照组，相对风险为0.13(95%CI：0.02～0.92)。见表3。TXA组累积引流量显著低于对照组(P<0.01)(图1)。TXA组撤钳夹后前6个 hDBLR也显著低于对照组(P<0.05)(图2)。表3 2组失血及输血结局比较 2.4 合并症和术后膝关节功能 本研究中未发现如深静脉血栓、感染等合并症。术后3个月和6个月膝关节功能评分2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。表4 2组功能恢复比较图1 平均累计引流失血量随时间的变化图2 平均引流失血率随时间的变化 3 讨论 TXA是抗纤溶剂，可通过抑制血凝块降解减少失血。本研究中，我们建立了一种新的减少CAS-TKR手术失血量的方法，即低剂量的IA-TXA注射与2 h引流管钳夹相结合的方法，并对此法的有效性和安全性加以评价。有研究显示TXA可用于关节腔内[3,4,8]。本研究所用TXA配制成浓度10 mg/ml的溶液25 ml。浓度为心胸外科手术中常规浓度[5-7]，体积则刚好为膝关节腔可容纳的量。2 h引流管钳夹则可维持关节内药物浓度使之有足够的时间发挥抗纤溶作用[9,10]。 本研究结果显示，TXA组术后失血及输血需求均较对照组降低。引流失血量降低42%(P=0.0003)，血红蛋白丢失量降低30%(P=0.0005)，计算所得总失血量降低46%(P<0.01);TXA组有输血需求的患者比率降至12.5%。 本研究得出结果与此前研究中IA-TXA用于TKR患者时结果一致，证实了IA-TXA关节腔注射与2 h引流管钳夹方法在降低术后输血需求方面的作用[3,4,8]。本结果亦与一项研究IV-TXA对TKR患者输血需求影响的meta分析结果一致[2]。另外本研究关节内使用TXA的剂量远低于此前研究(至少达6倍)[2-4]。故而药物全身吸收极少，药效仅为对外科创口的局部作用。本研究中的血栓和其他创口合并症以及术后膝关节功能与此前有关IA-TXA的研究所得结果类似。多普勒超声仅发现极少血栓形成[6]。 本研究的局限性：(1)研究对象为CAS-TKR患者，而传统TKR患者中情况可能有所不同;(2)尽管本研究中失血量及输血需求的降低呈阳性，下步研究还是需要更大的样本量以发现可能的合并症。 总之，相对安慰剂组，小剂量的IA-TXA注射联合2 h引流管钳夹应用于CAS-TKR患者可减少术后失血量40%～46%，并使需输血患者比率降低至13%。此法具有应用简单、成本低、易操作等特点，且较此前使用的IA-TXA或IV-TXA方法更加有效而不增加血栓和其他合并症发生率。此法用于常规全膝关节置换术的效果需要进一步研究证实。
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