【关键词】  股骨颈骨折;骨折分型;骨折内固定;髋关节置换术;计算机导航

　　股骨颈骨折是临床上常见骨折之一，由于其解剖及血供的特殊性，骨折不愈合与股骨头坏死是其最主要的并发症。尽管近年来手术、麻醉技术及内固定器械等有了长足的进步，但其主要并发症仍居高不下，病死率也并未明显下降，遂称之为“尚未解决的骨折”。随着社会人口老龄化的发展，预计到2050年全球髋部骨折患者将达到630万[1]，本文就成人股骨颈骨折治疗的选择与相关问题综述如下。

　　1　骨折分型

　　股骨颈骨折临床上常用的有Garden分型、AO分型和Pauwels分型，其中Garden分型的应用最为广泛[2]。但各种方法对指导骨折的治疗及估计预后均有一定局限性。Zlowodzki等[3]认为仅少数人能很好地辨别Garden分型，但96%的骨科医生能在Ⅰ、Ⅱ型与Ⅲ、Ⅳ型之间做出良好的判断。目前大多数临床医生倾向于将股骨颈骨折分为无移位型骨折和移位型骨折[4]。有学者采用高选择血管造影技术进行数字减影，依据越过股骨颈骨折线支持带动脉的数目进行分型，能直观了解股骨头残存的血供，对治疗及预后的判断有一定指导作用[5]。CT不受体位的影响，能准确反映骨折线的位置、走行，骨折段的移位及成角等。李智勇等[6]提出了股骨颈的CT分型，对Garden描述的不全骨折提出质疑。也有学者建议应用CT改进后的Garden分型和按解剖部位分型相结合的办法指导治疗。

　　2　保守治疗

　　无移位及嵌插型股骨颈骨折约占20%，有学者认为可以保守治疗，虽然具有避免手术风险、治疗费用较低等优点，但极大增加了感染、血栓、褥疮、多脏器功能衰竭等相关并发症的风险，骨折再移位率也高达20%～60%[7]。有文献报道保守治疗1个月内与1年内病死率分别在20%和30%以上，骨折不愈合及股骨头坏死的发生率明显增高[8]。近年来计算机导航技术的应用，简化了手术操作，缩短了手术时间，极大提高了手术的准确性及稳定性，减小了手术创伤，扩大了手术的适用范围[9]。目前普遍认为绝大多数股骨颈骨折均应手术治疗，保守治疗只适用于合并严重内科疾病无法耐受麻醉及手术的特殊病例[8]。

　　3　手术治疗

　　3.1　手术时机

　　早期手术治疗(6～12 h)，可尽早恢复股骨头的血供，促进骨折愈合，减少并发症的发生。研究表明股骨颈骨折患者6 h内得到恰当的手术治疗，病死率可下降60%[10]。但一项前瞻性研究发现术前5 d内的延迟不会直接引起病死率和并发症发生率上升，但应避免延迟超过5 d[11]。Haidukewych等[12]也指出24 h内及24 h后行手术治疗并发症发生率分别为25%和20%，并无明显差别。关于手术治疗时机对骨折愈合、坏死率、术后功能等方面有多大程度的影响尚无定论，但多数学者建议在患者病情平稳能耐受麻醉及手术的情况下，应尽早手术治疗[13]。

　　3.2　内固定

　　股骨颈骨折的内固定成功率高达85%～95%，手术并发症为10%～15%，大部分学者建议新鲜股骨颈骨折的年轻患者行内固定治疗[2,14]。

　　3.2.1　内固定的选择：目前，股骨颈骨折内固定方式的选择并无统一标准。自1985年首次报道多枚平行空心螺钉固定股骨颈骨折，这一技术得到不断发展，已成为应用最为广泛的内固定方式。许多生物力学及有限元分析研究指出3枚空心螺钉呈倒三角形、分散对称分布的方式综合效果最理想[15]。但人们逐渐研究发现加压固定术后常发生股骨颈短缩，影响髋关节外展功能而导致运动能力受限[16,17]。

　　钢板系统中的AO动力髋螺钉(DHS)具有持续加压作用，对骨折较粉碎或骨质疏松的患者可提供更为可靠的固定。Krastman等[18]回顾研究112例不稳定型骨折患者，发现DHS内固定可取得较好效果。股骨近端髓内钉的使用较少，但可维持股骨颈的长度，极大降低应力性断裂的风险，适用于基底部骨折或骨折线垂直的头颈型骨折，尤其合并同侧股骨干骨折时。Visna等[19]对髓内钉治疗患者随访2年以上，愈合率达83%，未出现明显并发症。Parker等[20]最新设计的Targon股骨颈螺钉 (Targon FN)结合了动力髋螺钉和空心加压螺钉的优点，在临床应用中骨折不愈合及股骨头坏死率均有所下降。选择具有加压作用又能维持股骨颈长度的内固定，将有助于改善内固定的疗效，这可能是今后内固定的发展方向。

　　3.2.2　关节囊切开减压的作用：股骨颈骨折后关节周围软组织肿胀，关节囊内出血及凝血块增加了关节囊内的压力，即“填塞效应”。Harper等[21]用传感器量化关节囊内压力与股骨头血供的关系，证实两者之间呈负相关，建议切开关节囊减压。Wong等[22]报道内固定的同时切开关节囊减压，可极大降低术后股骨头坏死率。然而是否在内固定的同时行关节囊切开减压因不同国家、地域、骨科医生经验而异，国内外对这一观点尚未达成共识[13]。

　　3.3　髋关节置换

　　目前人工髋关节置换采用何种方式尚存在争议，比较一致的看法是根据患者的生理条件、骨折类型、对术后功能的要求等因素综合考虑。内固定失败后再行关节置换其早期并发症显著增加，关节功能明显降低，建议一期行人工关节置换术[23]。在人工股骨头置换与全髋关节置换，单级头与双极头、骨水泥型与非骨水泥型假体的选择上，是目前国内外探讨的热点问题。

　　3.3.1　人工股骨头置换与全髋关节置换：Bhandari等[24]统计9篇文献发现相对于全髋关节置换术，半髋关节置换术后脱位率明显较低(0.83%∶6.9%)。Macaulay等[25]认为术后1年内全髋关节置换患者的疼痛率明显低于半髋关节置换。有文献报道2组患者的病死率、脱位率并无明显区别，但全髋关节置换在髋臼磨损、术后功能及生活质量方面好于半髋关节置换[26]。许多研究也得到相似结论，目前认为对于生理条件较好、独立性强、预期寿命较长的患者，全髋关节置换是很好的选择;而高龄老年患者，常合并严重的内科疾病、骨质差、活动量少等，应首选简单有效的半髋关节置换[27,28]。

　　3.3.2　单级头与双极头假体：单极头与双极头假体一般均能取得良好的临床效果，但双极头的应用更普遍(73%∶26%)[29]。理论上认为双极头假体在髋关节活动中有2个关节面承受力的传导，减少了对髋臼软骨的磨损和穿透作用，增加了假体的寿命，减少术后疼痛率和翻修率，较单级头假体有一定优势。Yamagata等[30]大量统计发现双极头中骨质溶解的发生低于单级头，再翻修率低于单级头。有文献报道2组患者生活质量、住院时间、出血量、 病死率、 术后脱位率等均无明显差异，指出老年患者双极头假体并无明显优势，且费用较高[31]。也许生理条件好的患者能体现双极头的优点，两者远期的疗效仍需进一步研究。

　　3.3.3　骨水泥型与非骨水泥型假体：骨水泥型假体可提供髋关节置换的即时坚强固定，因此应用较为广泛。许多研究表明虽然手术时间、出血量、并发症和死亡率并无明显区别，但是骨水泥型假体疼痛率低、活动性更好[31,32]。然而骨水泥存在影响心输出量、心搏量、骨水泥栓子及直接毒性等不良反应，常引起心律失常，循环呼吸系统衰竭[33]。显然非骨水泥型假体的应用并无此风险，手术时间相对较短，翻修也较容易。

　　3.4　内固定与髋关节置换对比

　　3.4.1　病死率：股骨颈骨折多为老年患者，常合并内科疾病，对创伤、手术耐受力差，手术治疗病死率均较高。Gjertsen等[34]大量统计发现内固定和髋关节置换1年病死率分别为27%和25%，并无明显差别。Blomfeldt等[35]统计得到2组患者2年病死率分别为23%和30%。Leonardsson等[36]随访10年后两者病死率均高达75%。

　　3.4.2　术后功能：一般认为髋关节置换术后可早期负重，短期内术后功能优于内固定。Tidermark等[1]发现术后4个月、1年、2年髋关节置换的疼痛率、活动度、生活质量均明显优于内固定，建议老年患者行关节置换。Gjertsen等[34]也认为髋关节置换较内固定疼痛率低、手术满意度高、功能恢复较好。但许多研究也证实内固定术后功能恢复也能达到满意的效果。Mouzopoulos等[37]术后4年对全髋置换、 半髋置换、 内固定三者进行Harris评分，发现并无明显差别。 Leonardsson等[36]随访10年发现2组在术后关节疼痛及功能恢复上相似。

　　3.4.3　再手术率：Gjertsen等[34]大量统计发现1年后内固定再手术率为22.6%，而髋关节置换再手术率为2.9%。Tidermark等[1]得出2年后二者再手术率分别为36%和4%，认为内固定的并发症主要发生在术后2年左右，遂再手术率较高。Leonardsson等[36]随访10年，内固定组的失败率明显高于关节置换组(45.6%∶8.8%)，且半髋置换再手术率高于全髋置换，可能随着时间延长，出现假体松动和髋臼磨损等并发症。

　　3.5　计算机辅助导航技术的应用

　　计算机导航技术已应用于创伤骨科的诸多领域，术前通过对影像资料的处理，合理地规划及模拟手术，术中实时导航以提供更高的精确性、安全性及稳定性[18]。Grutzner等[38]分别在导航和透视下对人工骨进行试验，CT检测成功率为100%，导航组透视时间明显减少，准确性也较高，随后在临床应用中也得到同样的结果。张耀等[39]应用计算机导航行闭合复位空心钉内固定，正侧位X线示骨折均近似解剖复位，螺钉空间构型理想。随访发现骨折愈合时间平均4个月，未见明显并发症。计算机导航技术可辅助选择完全匹配的人工假体，最大限度地提高假体定位的精确性，已广泛应用于人工关节外科的临床实践。廖亮等[40]分析文献发现导航下关节置换假体位置更精确、双下肢不等长较传统手术轻，术后功能更好，而外展角、前倾角、出血量、术后脱位率差异并无统计意义。这一新兴技术仍处于发展阶段，存在设备昂贵、医师培训期长、适应证窄、技术误差等弊端。随着计算机导航技术的不断革新和临床实践的深入开展，其优势将更加明显。

　　股骨颈骨折应早期手术治疗，恢复患肢功能，促进愈合，减少并发症，提高患者的生活质量。临床上常用的Garden分型，在指导治疗及判断预后时有一定局限性。空心加压螺钉内固定术因其创伤小、操作简便、疗效肯定而得到广泛的应用，但仍有其缺陷。随着内固定技术及材料的改进，其特有的并发症也将大大降低。一期行关节置换可早期负重，解除骨不愈合及骨坏死的弊端，但存在脱位、假体松动等并发症，且在假体的选择上存在争议。计算机辅助导航技术的应用，极大地提高了手术的精确性、安全性及稳定性，更好地体现了微创的理念。但仍处于发展阶段，尚未成熟。总之，股骨颈骨折的治疗要根据患者生理条件、认知状态、活动能力、预期寿命、有无合并症、骨折类型、骨的质量、术后功能的要求等综合考虑，选择最佳的治疗方案，提高治疗的疗效。

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