摘 要 目的：探讨股骨粗隆间骨折不同内固定方法的疗效，以及在治疗中的意义。方法：分别应用动力髋(DHS)A组解剖钢板锁定加压接骨板B组以及Gamma钉与PFN(c组)治疗。159例股骨粗隆间骨折患者从手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及并发症等方面比较各组的结果。结果：A、B组与C组比较后者手术时间短、术中出血量少、骨折愈合时间短，但术中X线暴露次数多，各组抗并发症无差异。结论：对于IA型无移位和IB型部分移位的骨折，A、B、C方法均可应用。对Ⅱ、Ⅲ型骨折适用于Gamma钉和PFN，对Ⅱ、Ⅲ型中骨折线为累及小转子水平的股股外侧皮质者，亦可应用，DSS结合转子外侧支撑钢板内固定。对大转子粉碎性骨折者，解剖钢板近端的“瓢”型结构可起到一定的包容作用，对逆转子间骨折可应用解剖钢板Gamma钉或PFN。?

　　关键词 股骨粗隆间骨折、骨折内固定术 回顾分析?

　　股骨转子间骨折是好发于老年人，随着社会人口老龄化，股骨转子间骨折呈上升趋势，有效治疗股骨转子间骨折。对提高患者的生活质量，挽救社会劳动力有积极意义。2005～2011年用不同内固定方法治疗股骨转子间骨折患者159例，回顾分析不同内固定的疗效。?

　　资料与方法?

　　本组患者159例，男56例，女93例，年龄65～91岁，平均72岁。致伤原因：行走时摔倒或从椅子上跌下损伤114例，高处坠落或车祸损伤45例。分别接受动力髋(A组98例)，解剖钢板锁定加压接骨板(B组32例)，Gamma钉及股股近端钉PFN共计(C组29例)。骨折类型：粗隆间骨折(Evans Ⅱ型和Ⅲ型)124例，反粗隆间骨折(Evans第Ⅱ类型)35例，入院后常规患肢做牵引，2～3天内行内固定手术。?

　　手术方法：根据病情选择适当麻醉，麻醉成功后通过手法整复力争骨折接近解剖部位，然后与患髋部位垫高15～20cm，在C型臂X线机透视下，A、B组采用患髋外侧接口将股外侧肌从其后缘适当剥离，显露髋转子，分别植入DHS和锁定加压接骨板;C组采用股髋转子近侧入路钝性分离臂中肌达股骨大转子顶点区域，右髋内收位分别置入Gamma钉和PFN。?

　　围手术其处理：所有患者术前半小时开始应用抗菌素，至术后3～5天，关闭切口常规留置引流24～48小时并记录引流量。术后第1天让下肢肌肉进行意向性伸屈功能锻炼，1～2次/日，术后第2天，患者在康复医师指导和协助下做髋、膝关节主动和被动伸屈功能锻炼，1～2次/日，2周后扶双拐下地，不负重活动，4周后扶单拐部分负重活动，3个月后完全负重活动。?

　　结 果?

　　所有病例均获随访，时间5～58个月，平均27.3个月。住院期间无死亡病例，后期随访中有21例死于其他系统疾病，按照韩一生等的方法对患髋进行总和评分，优104例，良44例，可6例，差5例，疗效优良率96.9%。?

　　术中并发症：A组：螺钉穿出股股颈1例并穿透髋臼进入盆腔。C组4例，分别为进钉点及股骨转子间再骨折2例，骨髋骨折1例，股骨转子间骨折移位1例。?

　　三组内固定法治疗股骨粗隆间骨折手术时间、出血量及骨折愈合时间的比较，见表1。?

　　术后并发症，见表2。?

　　讨 论?

　　内固定方式的选择：通过不同内固定系统的特点，参照改良Evans股骨转子间骨折分型标准对IA型无移位和IB型部分移位的骨折，DHS、锁定板、Gamma钉及PFN皆可应用。对Ⅱ、Ⅲ型骨折应用Gamma钉或PFN，而对于Ⅱ、Ⅲ型骨折线未累及小转子水平的股外侧皮质者，即股骨外侧皮质DHS进钉点完整者亦可用DHS，同时结合大转子外侧支撑钢板内固定，对逆转子间骨折可用Gamma钉、锁定钢板或PFA，但在置入PFA、尤其是Gamma钉的股骨髓腔内主钉时往往有使骨折端移位增大的趋势。此外，若试行两次未果，宜行外侧切开，显露复位后，再安放Gamma钉或PFN。?

　　各种固定优缺点：手术固定的成功在很大程度上取决于骨折固定的牢固程度，而骨折固定的牢固程度和骨折质量，骨折类型复位情况所用内固定器材及内固定方式有很大关系，术中尽量从骨折端进行良好复位，保持正常的颈干角，及前倾角，DHS结构牢固，螺钉可能套筒内滑动，且套筒与钢板牢固连接且有支撑作用，患肢早期负重时因其滑动作用，粗隆钉向尾部滑动，致使骨折对合紧密。但随访中发现一部分患者下地行走一段时间后，肢体长度多不同程度缩短，颈干角变小，致使患者出现跛行步态，所以在以后的此类手术时DHS安装完毕后，增加1枚空心加压螺钉固定骨折线，控制髋内翻及肢体短缩的发生。PFN是针对Gamma钉的某些不足做出了相应改进，Gamma钉及PFN具有创伤小、小切口、插钉固定，骨折端不需要显露，手术时间短，出血少，对机体生理功能影响小，固定牢靠，控制骨折近端的旋转和防止钉端所致的股骨近端骨折并发症均提供了可靠的保证，但仍应根据患者选择合适型号以防股骨近端劈裂，或再骨折;各种内固定方法均有优缺点，在临床应用过程中，应结合自己的熟练程度及患者的经济承受能力，选用合适的内固定方法，以获得满意的效果。?

　　参考文献

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